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兰州市城镇基本医疗保险异地就医管理规定

发布时间:2015-10-25 16:39
2015-10-25 16:39点击数(0)加入收藏

第一章   总则

第一条  为规范兰州市参保城镇职工和城镇居民异地就医管理,根据《兰州市城镇职工基本医疗保险实施方案》(兰政发〔2001〕11号)、《兰州市城镇职工基本医疗保险就医管理办法》(兰劳发〔2001〕165号)、《兰州市城镇居民基本医疗保险实施细则(试行)》(兰政发〔2007〕71号)、《兰州市人民政府关于进一步调整完善我市城镇居民基本医疗保险有关政策的通知》(兰政发〔2009〕140号),制定本规定。

第二章   适用范围

第二条  本规定适用于参保城镇职工和城镇居民因异地安置、转外就医、出差探亲等期间在异地住院治疗。

第三条  异地安置是指参保城镇职工中的在职人员在本市行政区域以外连续工作一年以上或退休人员在异地安家后,办理了异地安置手续,在居住地选定的医疗机构住院治疗。

第四条  转外就医是指参保城镇职工、城镇居民经兰州市医保经办机构确定的医疗机构(见附件1)诊断后,符合下列条件之一,需转往本行政区域外公立医疗机构住院治疗。

(一)多次检查会诊,仍不能明确诊断的疑难病症患者;

(二)因病情需要做某项检查和治疗而兰州市定点医疗机构无此项业务的;

(三)病情严重有必要转院抢救的患者。

第五条 出差探亲是指参保城镇职工、城镇居民因公外出、探亲、旅游期间等因急诊、急救需住院治疗(急诊、急救病种参考范围见附件2)。

第三章  申办流程

第六条  参保城镇职工申请异地安置,需填写《兰州市城镇职工基本医疗保险异地安置人员定点医疗机构选定表》(见附件3),再按《兰州市城镇职工基本医疗保险异地安置申办规程》(见附件4)中的有关要求办理。

第七条  参保城镇职工和城镇居民原则上不转往本行政区域外公立医疗机构就医,确需转往本行政区域外公立医疗机构就医,由具有转诊资格的医疗机构经办。具体流程:转诊医疗机构检查诊断或治疗后,由经治医师(副高级以上职称)填写《兰州市城镇基本医疗保险参保人员转外就医申请表》(见附件5),说明转外就医理由,科室主任、分管医保院长逐级审核同意,经该医疗机构医保办登记签章后,患者即可转外就医。

第八条  转外就医审批材料由转诊医疗机构医保办汇总后,携《兰州市城镇基本医疗保险参保人员转外就医申请表》、《兰州市城镇基本医疗保险参保人员*年*月转外就医备案汇总表》(附件6)及相关检查、诊疗、会诊资料,于每月25日至30日报市医保经办机构。市医保经办机构组织相关专业医学专家,每月对定点医疗机构上月转外就医情况进行审定,审定结果及时反馈转诊医疗机构。

第九条  因病情危急等特殊情况未能及时办理转外手续的,须在转外就医后20日内按上述程序补办。

第四章  医疗费用审核结算

第十条  参保城镇职工和城镇居民异地住院医疗费用先由本人垫付,治疗结束后凭就诊医疗机构的收费票据、等级证明、费用汇总清单、住院病历复印件(加盖医院公章)、《兰州市基本医疗保险转外就医申请表》(限办理转外就医的参保人员)、《兰州市城镇职工基本医疗保险异地安置人员定点医疗机构选定表》(限办理异地安置人员)以及本人《社会保障卡》到市医保经办机构审核结算。

第十一条  异地住院医疗费用按《甘肃省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》、《甘肃省城镇职工基本医疗保险和生育保险诊疗项目目录(2005年版)》、《城镇职工基本医疗保险医疗服务设施和支付标准》和《关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》(劳社部发〔2007〕37号)相关规定审核,符合医保支付范围的医疗费用,按下列类别和比例报销。

(一)异地安置医疗费用。办理异地安置的参保城镇职工,住院医疗费用按兰州市参保城镇职工有关规定报销。

(二)转外就医医疗费用。经批准符合转外就医的,参保城镇职工先个人自付20%,其余80%按兰州市医保相关规定报销;参保城镇居民在兰州市原报销比例段内下浮5%报销。

(三)出差、探亲等医疗费用。符合急诊急救范围的医疗费用,按城镇职工和城镇居民参保身份根据兰州市医保相关规定报销。

(四)不属于上述三种情况而产生的异地住院医疗费用,原则上不予报销。确因特殊情况,经市医保经办机构审定后,先个人自付50%,剩余部分按照兰州市三级甲等医疗机构医保报销相关标准、比例给予报销。(同一病种参保年度内仅限报销一次)。

第五章  转诊医疗机构管理

第十二条 转诊医疗机构必须严格根据转外就医条件,及时为符合转诊条件的参保城镇职工和城镇居民办理转外就医手续,未及时转诊造成医疗纠纷或医疗事故的,由医疗机构承担相应的责任。

第十三条  市医保经办机构组织专家审定后,若医疗机构将有能力诊治的病人转出治疗,转出后的报销费用,由市医保经办机构从转出医疗机构月结算相关费用(统筹、公务员补助、大病补助基金)中扣除,并扣除相应日常考核分值,同时,分别扣除转诊经治医师和科室主任定岗医师积分3分。

第十四条  转外就医原则上只限转一家三级以上综合(或专科)定点医疗机构,如需转往第二家医疗机构的,需有第一家转入医疗机构出具转诊证明。

第十五条 转外就医治疗时限一般为1个月,最长不超过3个月。因治疗需要,超过3个月的,必须有转入医疗机构出具相关证明。

第十六条 转外就医审批通过后,仅限一次异地住院治疗。

第六章  就医人员管理

第十七条  参保城镇职工和城镇居民办理转外就医手续后,1月内必须前往异地就医,若超过期限须到转诊医疗机构办理延期手续,延期最长不能超过3个月,延期满后仍未转外就医的,须重新办理转诊审批手续。
第十八条  参保城镇职工和城镇居民异地住院医疗费用,应在出院之日起3个月内(因就医医疗机构未及时提供报销材料等特殊情况不超过12个月)到市医保经办机构审核报销,逾期不予报销。

    第十九条  参保城镇职工异地安置期间《社会保障卡》处于冻结状态,不能在本市定点医疗机构、定点零售药店使用。

第二十条  参保城镇职工和城镇居民异地就医,必须严格执行兰州市城镇基本医疗保险和基金支付范围有关规定。

第二十一条  异地就医参保城镇职工和城镇居民须提供真实有效的报销材料,若查实提供虚假材料,将按《社会保险法》相关规定处理。

第七章   争议处理

   第二十二条  市医保经办机构成立由分管局长、相关业务科室负责人、相关医学专家(2名)、转诊医院医保办负责人、转诊科室主任、转诊医师组成的异地就医复审小组,负责异地就医转诊、急诊急救病种范围界定等方面的争议处理。

第二十三条  转诊医疗机构、异地就医参保城镇职工和城镇居民对市医保经办机构审定结果如有异议,应在1月内向市医保经办机构提出复审申请。市医保经办机构收到复审相关资料后,提交异地就医复审小组研究讨论,在20个工作日内作出答复,复审结论为最终结果。

第八章   附 则

第二十四条  办理了异地安置的参保城镇职工,在安置地外住院就医的,按照本规定有关条款执行。其中,需转往安置地以外住院就医的,由安置地所选定的最高级别医疗机构出具转外就医证明。

第二十五条  参保大中专院校学生,法定不在校期间等在异地住院医疗费用,参照《关于进一步规范兰州市城镇居民基本医疗保险市级统筹门诊统筹业务经办程序的通知》(兰医保[2013]8号)相关规定执行,其它异地住院就医的按照本规定城镇居民有关条款执行。

第二十六条  本规定执行前符合原政策规定的异地住院医疗费用及其他未尽事宜按原政策执行,符合本规定的异地住院医疗费用结算执行时间以出院日期为准。

第二十七条  本规定自2015年4月1日起执行,有效期为两年。


关键词: 医疗保险 兰州市

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